Registration Form | PMB IAIH PANCOR

Academic options*

Regular Program

Integrated Program (terdaftar di MDQH)

Recognition of Prior Learning/Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL)

REFERENCE CODE*

Alternative Program*

Student's name*

Preferred name

Gender*

Male

Female

Place of Birth*

Date of Birth (DD-MM-YY)*

Nationality*

Previous School*

Medical Diagnosis (if any)

Medications Currently Taken

Contact Number*

Facebook account

Instagram

TikTok

Father's Full Name*

Mother's Full Name*

Responsible Party*

Relationship to Student*

Occupation*

Home Address*

Emergency Contact Number*

Declaration*

I confirm that the information provided is accurate and complete to the best of my knowledge. (Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan adalah benar dan lengkap sesuai pengetahuan saya)

Guidelines Before Filling Out the Form

Ensure all required fields are completed accurately.
Pastikan semua kolom yang wajib diisi telah diisi dengan benar.
Verify the information provided before submission.
Periksa kembali informasi yang diberikan sebelum mengirimkan.
Prospective students who are not registered with MDQH are required to pay a registration fee of IDR 200,000 (two hundred thousand rupiah). Payments can be made to the DANA account 0818 0987 0987 via Alfamart, Indomaret, or bank transfer.
Bagi calon mahasiswa reguler dan RPL (tidak terdaftar di MDQH), silakan membayar biaya pendaftaran sebesar Rp.200.000,- (dua ratus ribu rupiah) ke DANA dengan nomor akun 0818 0987 0987 melalui Alfamart/Indomaret/transfer bank.
- Cara membayar di Alfamart/Indomaret = Sampaikan kepada kasir bahwa Anda ingin melakukan top up DANA. Berikan nomor ponsel/akun 081809870987 dengan nominal Rp.200.000,- Setelah pembayaran selesai, kasir akan memberikan struk sebagai bukti transaksi. Simpan struk tersebut untuk dibawa pada saat daftar ulang.
- Melalui Virtual Account DANA per Bank:
  BNI: 8881081809870987
  BCA: 3901081809870987
  Mandiri: 89508081809870987
  BSI: 8528081809870987
  BRI: 88810081809870987
Following the completion of your transfer, you are kindly requested to send your proof of payment, Family Card, and Graduation Certificate of SMA/MA/SMK HERE
Setelah menyelesaikan transfer, mohon kirimkan hasil scan bukti pembayaran Anda beserta Kartu Keluarga dan SKHU/SKL/IJAZAH (SMA/MA/SMK) ke SINI
Contact the provided support number for any inquiries or assistance.
Hubungi nomor WhatsApp yang tersedia untuk pertanyaan atau bantuan lebih lanjut.

Panduan Sebelum Mengisi Formulir